Бронхиальная астма

Бронхиальная астма — одно из самых распространенных заболеваний. Основной, ведущий признак этого страдания — приступы удушья. Они возникают нередко совершенно внезапно, среди полного благополучия. Особенно большие затруднения больной испытывает при выдохе.

Бронхиальная астма относится к группе аллергических заболеваний, т. е. возникает у людей с повышенной чувствительностью к некоторым веществам — аллергенам.

В окружающей среде находится много веществ, способных вызвать у человека повышенную чувствительность (аллергию). Однако она развивается не у всех людей, хотя известны целые семьи, у которых выявляется наклонность к различным аллергическим заболеваниям (аллергический насморк, крапивница, отек Квинке и др.).

Это объясняют присущим членам данной семьи состоянием вегетативной нервной системы, увеличенной проницаемостью мельчайших кровеносных сосудов (капилляров) и некоторыми особенностями обмена веществ.
Указанные особенности обычно передаются по наследству. При взаимодействии с аллергизирующими факторами окружающей среды у таких людей чаще возникают аллергические заболевания.

Различают две формы аллергической бронхиальной астмы: инфекционно-аллергическую и неинфекционно-аллергическую (атопическую). Наиболее распространена первая форма.

В возникновении инфекционно-аллергической бронхиальнои астмы значительное место принадлежит различным бактериям, грибам и вирусам. Многие из них сами по себе не вызывают серьезных заболеваний (они малопатогенны), но, взаимодействуя с организмом, приводят к его аллергической перестройке.

Плесневые грибы образуют споры, которые поднимаются в' воздух и попадают в дыхательные пути, вызывая изменения чувствительности. Плесневых грибов чрезвычайно много в окружении человека, и избежать контакта с ними очень трудно (деревянные предметы, кожаные вещи, перья подушек и матрацев и т. д.). Особенно много грибов бывает там, где много сырости (подвалы, амбары, сырые помещения и т. д.).

Инфекционно-аллергическая бронхиальная астма чаще всего обусловлена заболеваниями органов дыхания (острым и хроническим бронхитом, острой респираторной инфекцией, воспалением легких, бронхоэктазами и др.).
При указанных заболеваниях в организме длительное время находится инфекция. Продукты жизнедеятельности и распада микроорганизмов, а также вещества, всасывающиеся в кровь из участков воспаления, обладают свойствами аллергенов. Они изменяют реактивность организма, сенсибилизируют его.

Следует подчеркнуть, что между состоянием носоглотки и бронхиальной астмой имеется тесная взаимосвязь. Воспалительные заболевания придаточных пазух (гайморит, синусит, фронтит) нередко служат источником сенсибилизации организма, поставщиком инфекции в нижележащие отделы. Однако не только воспалительные заболевания носоглотки вызывают аллергизацию. Так, иногда причиной возникновения приступов бронхиальной астмы является полип носа.

Для иллюстрации сказанного приводим следующее наше наблюдение. В одной из терапевтических клиник медицинского института находился больной М., 40 лет, инженер по профессии, страдающий бронхиальной астмой с частыми приступами. В течение нескольких лет больной пытался избавиться от болезни с помощью различных видов лечения. Однако эффект лечения был кратковременным.

Для выяснения возможного очага аллергизации пациент был показан специалисту по заболеваниям уха, горла и носа (отоларингологу). При осмотре обнаружили полип носа. Учитывая, что патологические изменения в носу могут раздражать слизистую оболочку носовой перегородки, особенно в верхней и задней частях, и рефлекторно вызывать бронхоспазм (а именно бронхоспазм прежде всего лежит в основе приступа удушья), больному была проведена операция по удалению полипа носа. Приступы удушья после этого прекратились. Благодарный пациент в течение многих лет поддерживал связь с клиникой. Приступы удушья не возобновлялись.

Полипы, искривления носовой перегородки, набухлость слизистой оболочки и выделения из инфекционных очагов не только раздражают астмогенные точки и зоны, но и обусловливают сужение носовых ходов и даже вызывают их закрытие.

Больной в этом случае вынужден дышать ртом, и воздух, поступая холодным, сухим и недостаточно очищенным, вызывает хроническое раздражение слизистой бронхов, что способствует возникновению бронхоспазма.
Атопическая (неинфекционная) бронхиальная астма встречается в 5 раз реже, чем инфекционная.

Широко известны аллергены животного происхождения (частички поверхности кожи — эпидермис, перхоть, шерсть, конский волос, перья, чешуя змей, рыб и т. д.). Аллергию вызывают и некоторые насекомые — клопы, тараканы, жуки, бабочки, паукообразные и ракообразные, личинки и куколки отдельных насекомых (шелкопряда и других).

Известны аллергены растительного происхождения и прежде всего пыльца растений. Аллергические заболевания, вызываемые пыльцой растений, называются поллинозами. Аллергенами могут быть нередко и другие части растений — волоски семян хлопчатника, пух тополя, одуванчика и т. д.
В настоящее время самым сильным растительным аллергеном считают пыльцу амброзии. На это указывает академик А. Д. Адо и др.

Бронхиальная астма, вызываемая аллергенами растительного происхождения, имеет ярко выраженную сезонность обострений, связанную со временем цветения растений (с конца апреля до конца июля). Больные отмечают ухудшение состояния при выезде за город.

Часто причиной бронхиальной астмы служит пыль. Состав ее может быть самый разнообразный и определяется особенностями быта, промышленного производства. Так, нередкий аллерген — домашняя пыль. Для некоторых больных аллергеном может быть пыль любой квартиры, а для других — только своей собственной.

Аллергеном может оказаться и книжная, библиотечная пыль, образующаяся особенно из старых книг, бумаг. Врачи обратили внимание на то, что среди любителей разведения аквариумных рыбок иногда возникают аллергические заболевания и, в частности, бронхиальная астма. Была установлена и причина. Ею оказался сухой корм для рыбок — дафния.

Аллергенами, вызывающими приступ бронхиальной астмы, иногда служат различные пищевые продукты: молоко, яйца, земляника, шоколад, раки, апельсины, орехи и многие другие.

Однако пищевые аллергены причиной астмы бывают редко. Чаще они приводят к различным кожным проявлениям в сочетании с расстройством деятельности желудочно-кишечного тракта.

Источником аллергических заболеваний, в том числе и бронхиальной астмы, у ряда больных могут быть медикаменты (пенициллин и некоторые другие антибиотики, новокаин, аспирин, камфора, отдельные витамины — Вт и т. д.). Чаще аллергия встречается среди больных, бесконтрольно пользующихся лекарствами. Лекарственная аллергия имеет место среди медицинских работников, фармацевтов, лиц, занятых в медицинской промышленности.
Профессиональная бронхиальная астма распространена и в ряде других отраслей производства. К производственным аллергенам относятся различные химические вещества и промышленная пыль. Известны случаи бронхиальной астмы у рабочих меховой, хлопковой, шерстяной, шелкоперерабатывающей, мучной промышленности, красильных производств и др. Устранение контакта с производственным аллергеном приводит к улучшению состояния больного, а нередко и полному выздоровлению.

Вместе с тем следует подчеркнуть, что аллергические реакции, в том числе и бронхиальная астма, возникают лишь у незначительного процента лиц, занятых в указанных производствах. Подавляющее большинство рабочих многие годы трудятся на этих предприятиях без ущерба для своего здоровья. Это еще раз подтверждает, что в возникновении аллергического заболевания, в том числе и бронхиальной астмы повинны не только аллергены. В частности, большое значение имеет состояние нервной системы человека. Так, известны случаи условно-рефлекторной астмы: у некоторых людей приступ удушья появляется при звуках определенной музыки (эту музыку, очевидно, больной слушал в момент первого приступа), во время телевизионной передачи, если один из персонажей транслируемой пьесы закуривает сигарету (у больного, чувствительного к папиросному дыму). Известно, что эмоции, особенно отрицательного характера, вызывают у отдельных больных приступ удушья.
На значение нервной системы в происхождении приступов бронхиальной астмы указывает и факт преимущественного возникновения их ночью.

 Существует такое выражение: «Ночь — царство вагуса» — блуждающего нерва. Известно также купирующее (прекращающее) влияние нервно-психического напряжения на приступы астмы. В этом отношении интересны следующие наблюдения известного ученого Б. Б. Когана.
Больной П., 48 лет, болен астмой в течение 22 лет. Приступы беспокоят по ночам, просыпается от возникающего во сне удушья. Однажды находился в постели в течение нескольких дней по поводу тяжелого астматического состояния. В это время ему сообщили, что на предприятии, которым от руководит, возник пожар. Больной вскочил с постели и устремился к месту происшествия. Во время тушения пожара ему пришлось перенести большое нервное напряжение. Здесь же у него прекратило, астматическое состояние. В течение 6 месяцев оно не возобновлялось.

Другой пример. Больной А., 36 лет, драматический актер. Болен бронхиальной астмой в течение 9 лет. Мать больного, сестра матери и племянница (дочь брата) тоже страдают бронхиальной астмой. Приступы у больного никогда не возникают во время игры на сцене. Больше того, больной подчеркивает, что иногда он приходит на спектакль в астматическом состоянии, но стоит ему выйти на сцену, как дыхание улучшается и срывов во время исполнения даже больших и трудных ролей не бывает.

Приведенные примеры свидетельствуют о большом влиянии на течение бронхиальной астмы центральной нервной системы. Активная деятельность коры головного мозга тормозит подкорковые центры и может предотвратить развитие приступа. Наоборот, при выключении тормозящего влияния коры, например во время сна, приступы бронхиальной астмы возникают чаще.
Новейшие данные, в частности экспериментальные исследования известного канадского ученого Ганса Селье, показывают, что во время нервно-психического напряжения усиливается деятельность надпочечников (железы внутренней секреции; и увеличивается продукция гормонов — адреналина, норадреналина, глюкокортикоидов. А как показал клинический опыт, эти вещества, введенные извне, прекращают приступ бронхиальной астмы.
Большинство больных отмечает, что в осенние и зимние месяцы, на фоне простудных заболеваний у них наступает обострение заболевания. Плохо чувствуют себя больные в морозные дни с ветром, метелью, а также при резких изменениях температуры, атмосферного давления, влажности.
Как справедливо указывает академик А. Д. Адо, ухудшение состояния больных в это время года связано с обострением инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей, более тесным контактом с бытовыми аллергенами, такими, как шерстяная одежда, меха, синтетические ткани, домашняя и библиотечная пыль, домашние животные. Снижение витаминов в пище в зимнее время способствует понижению сопротивления к инфекции.
Ограниченное пребывание на воздухе в холодные, ветреные, дождливые дни ведет к возникновению в организме кислородного голодания, что также отражается на самочувствии больного и создает дополнительные условия для обострения заболевания.

Академиком А. Д. Адо с сотрудниками проведено изучение распространения бронхиальной астмы в районах с различными климатическими условиями. Наибольший уровень заболеваемости астмой отмечен в районах, характеризующихся повышенной влажностью (Прибалтика, Западная Украина, Белоруссия). Бронхиальная астма в этих районах встречается в 5—10 раз чаще, чем в восточных и южных районах нашей страны, где преобладает сухой континентальный климат.

Повышенная влажность атмосферного воздуха способствует обострению хронической инфекции в органах дыхания.
Она создает условия для роста и распространения плесневых грибков, относящихся, как было сказано выше, к сильным аллергенам.
Наименьшая заболеваемость бронхиальной астмой отмечена в высокогорных районах с большим количеством солнечных дней, сухим и чистым воздухом, содержащим меньшее количество аллергенов растительного и бактериального происхождения.

Как уже было отмечено, основное проявление бронхиальной астмы — удушье экспираторного типа (с затрудненным выдохом). В основе этого удушья лежит непроходимость (затрудненная проходимость) бронхов.

Приступ бронхиальной астмы обычно начинается внезапно ночью. В начале приступа выделения мокроты не бывает из-за ее большой вязкости и спазма бронхов. Через некоторое время дыхание становится спокойнее, мокрота отделяется легче, она менее вязкая и густая и приступ прекращается.

Большая затрудненность выдоха обусловлена тем, что в обычных условиях он совершается в значительной мере пассивно, без сокращения специальных мышц. Во время же приступа пассивных сил становится недостаточно и появляется необходимость в сокращении дыхательных мышц, а также дополнительной мускулатуры (мышц плечевого пояса, шейных мышц).

Длительность приступов различна — от нескольких минут до нескольких часов и даже дней. Продолжительный приступ или следующие один за другим приступы с коротким промежутком называют астматическим состоянием.
Тяжесть приступов также неодинакова. В одних случаях это тяжелый приступ, в других лишь незначительное затруднение дыхания.

При бронхиальной астме с редкими приступами в начале заболевания, после купирования приступа не остается каких-либо изменений в легких. Со временем в легких развиваются нарушения: увеличивается воздушность легких за счет перерастяжения альвеол и утраты ими первоначальных эластических свойств. Они как бы постоянно остаются в состоянии некоторого вдоха. Остаточный объем воздуха увеличивается. Развивается эмфизема легких. Дыхание становится поверхностным, нижние отделы легких недостаточно вентилируются. Вместе с перерастяжением легочных альвеол изменяется (суживается) просвет кровеносных капилляров, что затрудняет продвижение крови через легкие. Сердце (особенно правый желудочек) вынуждено работать с перенапряжением. В дальнейшем оно перестает справляться с возрастающей нагрузкой, и возникает легочно-сердечная недостаточность. Все это ведет к недостаточному снабжению тканей и органов кислородом, неполному удалению углекислоты. Нормальная жизнедеятельность органов и тканей нарушается, что в свою очередь, приводит к понижению работоспособности больных, а иногда к инвалидности.

Не всякое удушье, затруднение дыхания связано с бронхиальной астмой. Удушье может быть и следствием других причин. Наиболее часто приходится дифференцировать (разграничивать) удушье, связанное с заболеванием сердца (сердечная астма), и бронхиальную астму. 

Имеется ряд признаков, позволяющих врачу правильно поставить диагноз. Бронхиальная астма развивается у больных с аллергией и различными заболеваниями органов дыхания, а сердечная — с заболеваниями сердца. При бронхиальной астме значительно затруднен выдох, при сердечной — вдох и выдох в равной степени. Бронхиальная астма характеризуется вздутием легких (эмфизема), а при сердечной астме этого нет.

Во время приступа бронхиальной астмы и больной и окружающие слышат множество хрипов в легких — свистящих и жужжащих, что при сердечной астме не наблюдается. Дополнительные методы исследования электрокардиография, спирография, пневмотахометрия) уточняют диагноз.
Лечение бронхиальной астмы направлено прежде всего на купирование (прекращение) приступа удушья и предупреждение его в дальнейшем. Для этого предложено большое количество средств. Легкие приступы ликвидируются приемом теофедрина, антосмана или с помощью карманного ингалятора, распыляющего или готовые лекарства (новодрин, эуспиран, солютан и др.), или приготовленные по прописи врача. Каждый больной должен иметь карманный ингалятор. Вдыхание аэрозолей позволяет быстро доставить лекарство к месту его действия в нужном рациональном количестве.
Во время приступа применяют отвлекающие средства. К ним относятся: банки, горчичники, горячие' ножные ванны, а также курение астматола.
При лечении бронхиальной астмы всегда важен хороший дренаж бронхов — отхаркивание мокроты. Отхождение мокроты улучшается во время прогулок на свежем воздухе, особенно в хвойном лесу, парке, после употребления теплых щелочных напитков (боржом и др.). Для лучшего отхаркивания назначают препараты йода (йодистый калий 2—3 ложки 3% раствора в день), слабый раствор хлористого аммония, отхаркивающие средства из трав (мать-мачеха, ипекакуана, термопсис и др.). Для разжижения мокроты и большего эффекта от отхаркивающих средств необходимо принимать достаточное количество жидкости — 1—1,5 л. Однако при легочно-сердечной недостаточности это количество должно быть меньше.

Более тяжелые приступы лечат введением таких лекарств, как адреналин, эфедрин, эуфиллин и др. Но выбрать среди большого количества препаратов необходимое для данного больного лекарство может только врач. Он же даст указания и о способе введения его в организм (через рот, подкожная или внутривенная инъекция и т. д.). Тяжелые длительные приступы, астматическое состояние требуют нередко помещения больного в больницу.

Часто приступы удушья вызваны и поддерживаются очагом инфекции. В этих случаях врач принимает меры по ликвидации очага воспаления с помощью антибактериальных препаратов, физиотерапевтических методов лечения.
Лечение бронхиальной астмы не ограничивается купированием приступа. Следует по возможности выяснить причину и устранить ее.

Прежде всего, усилиями врача, больного, а нередко и с помощью специальных лабораторных исследований пытаются найти аллерген. Если это удастся, разрабатывают меры по устранению контакта с ним (наиболее эффективный метод) или понижают чувствительность организма больного к данному аллергену, т. е. проводят гипосенсибилизацию. Разработана гипосенсибилизирующая терапия двух видов: специфическая (направленная на снятие чувствительности к найденному аллергену) и неспецифическия (понижение общей реактивности организма).

Следует признать, что метод специфической гипосенсибилизации имеет ограниченное применение. Дело в том, что обычно аллергеном для больного служит не одно какое-либо вещество, а несколько, и выявить все аллергены не всегда удается. Кроме того, при самой распространенной инфекционно-аллергической бронхиальной астме аллергические вещества вырабатываются в очагах хронического воспаления в легких, и по отношению к ним провести специфическую гипосенсибилизацию весьма трудно. Препятствием для проведения этого вида лечения в ряде случаев являются выраженные заболевания сердца, легких, почек, печени.

Значительно чаще для лечения и профилактики бронхиальной астмы применяется неспецифическая гипосенсибилизация (понижение общей реактивности организма). С этой целью применяют успокаивающие (седативные) средства — валериану, пустырник, препараты типа элениума и др. Широко применяются антигистаминные препараты —димедрол, пипольфен и др.

Прием этих препаратов в межприступный период, а также при первых признаках приступа (при предвестниках — щекотание в носу, насморк, слезотечение, затруднение дыхания, кашель и т. д.) может предотвратить или смягчить приступы бронхиальной астмы.
Мощным купирующим и предупреждающим действием обладают кортикостероидные гормоны. Но назначает их врач только в особо тяжелых случаях и лишь на предельно короткое время. Бесконтрольное и длительное применение их может принести большой вред — привыкание, повышение артериального давления, нарушение углеводного, жирового и минерального обменов. Самолечение кортикостероидными гормонами (преднизолон, триамсинолон и др.) недопустимо.

Подавляющему большинству больных бронхиальной астмой показана лечебная гимнастика (она противопоказана лишь при тяжелых поражениях сердца, в астматическом состоянии и при острых инфекционных заболеваниях).
Цель лечебной гимнастики — улучшить вентиляцию легких путем устранения закупорки бронхов, углубить вдох и особенно повысить эффективность выдоха. Более полный выдох у больных бронхиальной астмой, особенно осложненной эмфиземой (вздутием) легких, достигается усилением роли диафрагмы в дыхании — увеличением ее подвижности.

Укрепление мышц и, в частности, диафрагмы способствует улучшению вентиляции легких.
По данным профессора С. М. Иванова, лечебная гимнастика оказывает и десенсибилизирующее, т. е. понижающее повышенную чувствительность организма, действие.
Больные бронхиальной астмой с редкими приступами хорошо себя чувствуют в высокогорных курортах (Кисловодск, Нальчик, Теберда, Бакуриани и др.). Показано больным с бронхиальной астмой и лечение на Южном берегу Крыма, где мягкий теплый климат, морской воздух, богатый аэроионами. А вот лечение на Черноморском побережье Кавказа им противопоказано: большая влажность, обилие аллергенов растительного происхождения, плесневые грибы вызывают обострения заболевания.

Нередко трудно заранее предвидеть результат поездки на курорт: влияние перемены климата на больных бронхиальной астмой весьма индивидуально. Например, один наш пациент прекрасно переносит климат Карелии и совершенно не может находиться в Карпатах.
Поэтому всегда при решении вопроса о санаторно-курортном лечении и выборе курорта следует учитывать опыт предыдущих поездок на курорты или в другие географические районы страны.