Три периода изучения отморожений

В изучении проблемы отморожений можно выделить три периода. Первый период, который можно условно назвать эмпирическим, самый длительный по времени. Его начало уходит в глубь веков, а заканчивается он в 30-е годы XX столетия. В этот период хорошо были изучены вопросы этиологии, клиники отморожений, патологической анатомии тканей после холодового поражения.

Принципы терапевтического комплекса, распространенного в тот период, можно свести к следующему.

1. Первая помощь после отморожения оказывалась медленным согреванием и растиранием снегом пораженных тканей.
2. Местно применялись различные антисептические индифферентные мази.
3. Некрэктомии и ампутации производились при развитии сухой гангрены и стихании воспалительных процессов.
Второй период, период активной хирургической тактики при лечении больных с отморожениями фактически начался с разработки данной проблемы хирургами ленинградской школы. В 1938 г. на XXIV Всесоюзном съезде хирургов С. С. Гирголав, Т. Я. Арьев, В. С. Гамов выступили с докладами по проблеме острой Холодовой травмы и выдвинули ряд новых положений.
1. Были выделены дореактивный и реактивный периоды отморожения, что имеет важное значение как для патогенеза, так и в плане лечения. Такое выделение периодов отморожения признано было всеми и сейчас лежит в основе нашего понимания проблемы отморожений как в теоретическом, так и в практическом смысле.
2. Они предложили форсированное, внешнее согревание тканей. В основу научного обоснования своего метода лечения они положили тот факт, что при внутритканевой температуре +11°С кровообращение в тканях прекращается. Эти данные получены были в эксперименте, в котором авторы использовали отморожение ушей кроликов, где имеется лишь однородная хрящевая ткань.
Выводы из полученных экспериментальных исследова-ний были перенесены в клинику, что нельзя считать научно обоснованным, так как при отморожении кистей или стоп, голени или предплечья поражается неоднородная ткань с различным порогом чувствительности к холоду, с различной чувствительностью к гипоксии. В дореактивном периоде ткани находятся в состоянии анабиоза и потребность их в кислороде и питательных веществ снижена, однако следует учитывать, что в начале реактивного периода потребность тканей в кислороде выше, чем в обычных условиях, т.е. создается своеобразная «кислородная задолженность» в пораженных тканях.
Для того, чтобы ликвидировать такую задолженность необходимо прежде всего восстановить микроциркуляцию, т. е. кровообращение в артериолах, капиллярах, венулах, что не удается достигнуть одним внешним согреванием.
Таким образом, вывод, к которому пришли С. С. Гирголав и Т. Я. Арьев на основании экспериментальных исследований, об эффективности быстрого согревания не может быть принят бесспорно. Здесь нужен дифференцированный подход: в условиях лечебного учреждения быстрое согревание эффективно, если наряду с ним проводится введение антикоагулянтов, сосудорасширяющих средств, антигистаминных препара-тов, в противном случае оно может оказаться вредным.
Если учесть, что в лечебные учреждения в основном поступают больные уже после согревания, то становится понятным стремление исследователей изыскать новые методы лечения, направленные на восстановление кровообращения в тот период, когда пораженные ткани еще можно вернуть к жизни.
3. Авторы выступили с предложением ранней хирургической обработки тканей после отморожения, что подразумевает: иекротомии в первые 7—10 дней после глубоких отморожений, ранние ампутации, некрэктомии с последующими ампутациями.
Метод активной хирургической тактики, разработан-ный С. С. Гирголавом, является крупным научным достижением, не потерявшим значение и в настоящее время.
Третий период в изучении Холодовой травмы, начавшийся с 60-х годов текущего столетия, характеризуется многоплановым изучением проблемы. Более углубленно изучаются вопросы патогенеза (свертываемость крови, реакция сосудов, гормональный баланс, токсемия). В диагностике глубины поражений стали использовать метод тепловидения, при лечении — методы внутриартериальной регионарной терапии, операции на симпатической нервной системе, пластические и реконструктивные операции и т. д.
Проблема острых и хронических поражений холодом была основным программным вопросом на пленуме Всероссийского общества хирургов в Архангельске в 1982 г. Наметилось другое направление в лечении больных. Метод активного внешнего согревания вообще предали забвению, а теплоизоляционную повязку рекомендуется накладывать на весь дореактивный и начало реактивного периода.
По нашему мнению, теплоизолирующую повязку можно применять как элемент первой догоспитальной помо-щи, до поступления больного для оказания специализи-рованной, квалифицированной помощи. Повязка может оказать незаменимую услугу при массовом поражении, при эвакуации больных в специализированные учрежде-ния. В условиях же стационара можно и нужно проводить внешнее согревание (не форсированное), но с обязательной антикоагулянтной и сосудорасширяющей терапией.
В настоящее время хирурги мало используют метод активной хирургической тактики при отморожении, разработанный С. С. Гирголавом и Т. Я. Арьевым. Напри-мер, Л. Н. Кабанов и соавт. (1982), М. П. Вилянский (1982), проводя ампутацию при наличии сухой гангрены, классифицируют ее как раннюю первичную ампутацию, но в принципе это не верно. Для предупреждения и лече-ния токсемии редко используют такие оперативные вме-шательства, как фасциотомия, некротомия, некрэктомия.
Несмотря на активное изучение в нашей стране проблемы отморожений, многие вопросы патогенеза не-достаточно изучены, а результаты лечения оставляют желать лучшего.
Исследованиями Н. Н. Бурденко (1942), R. Leriche (1936) и др. показано повышение тонуса симпатической нервной системы при отморожении, однако не изучено, в какой период возникает гиперадреналинемия, не изучена реакция сосудов на сосудосуживающие и сосудо-расширяющие средства.
При патологоанатомическом исследовании отмечен тромбоз сосудов в зоне отморожения [Рудницкий И. Ф., 1899; Богатов А. И., 1961], но мало изучена свертывающая система крови при отморожении. Токсемический синдром при тяжелой степени отморожения известен давно, однако, не изучено время его возникновения, характер влияния токсических веществ, образующихся в зоне поражения, на общее и местное кровообращение, на состояние внутренних органов.
В настоящее время появилось много новых эффектив-ных сосудорасширяющих, антикоагулянтных и противовоспалительных средств, применение которых при отморожении патогенетически обосновано. Серьезного внимания заслуживает метод внутриартериального введения лекарственных препаратов при лечении отморожений, метод, распространение которого в России связано с именем крупнейшего отечественного хирурга В. А. Оппеля (1909).
Остается открытым до настоящего времени вопрос об оперативном вмешательстве на симпатической нервной системе, ибо имеющиеся экспериментальные данные и клинические наблюдения малочисленны и противоречивы. Требуют детализации вопросы пластической и реконструктивной хирургии после отморожений.
В книге приводится материал о 412 больных с отморожением и дается анализ 721 эксперименту, проведенному с целью выяснения вопросов патогенеза и лечения данной патологии. В предлагаемой работе на основе анализа экспериментальных исследований и клинических наблюдений мы старались ответить на ряд поставленных вопросов.